大胖土豆 4/5/2020
一線小醫生一枚,坐標美東離紐約不遠,參與治了十幾個旁觀了幾十個新冠病人,有點心得小建議,給大家報告如下:

# 新冠的神藥近期內是不可能有的。 中國試藥比美國寬鬆得多,試過了無數的藥。 之前中國呼聲最高的是抗愛滋病藥 (克立芝) ,但隨後中國醫生自己做的雙盲實驗證明了它沒用,這結論3月18日發表後克立芝立刻打入冷宮。

氯喹的前景更不樂觀。 很多風濕性關節炎和紅斑狼瘡病人長期服用氯喹,但並沒有報告說這類病人就不容易得新冠或者變成重症。 因為氯喹沒太大的副作用 (但也是有的),我所在醫院給所有住院病人都用上了,但我沒有感受到它有減少轉成重症的作用。

人民的希望雙盲實驗已經做了很久,如果很有效的話肯定會提前揭盲結束 (早結束可以早賣早賺錢),所以估計也沒多大的希望。 從流感的經驗來看,傳統的疫苗效果也不會很大。 值得關注的是美國搞的全新型mRNA疫苗,但效果也難以預計。

# 醫院雖然沒有神藥,但是靠氧氣和呼吸機這兩樣法寶,還是可以挽救一些生命的。

輕症去醫院的主要目的是吸氧,所以居家隔離恢復,在確認不缺氧的前提下,是安全可行的。 確認不缺氧要靠指尖血氧計 (pulse oximeter) ,但很可惜這個神器遠不如體溫計普及,雖然它在正常價格的時候跟體溫計一樣便宜 (< $20),也一樣好用。

因為沒有普及pulse ox,所以美國醫生經常只能告訴病人有了呼吸急促(shortness of breath) 再去醫院,但是不同人對缺氧的耐受程度是不同的,有少數人血氧非常低了也不呼吸急促,等到去醫院已經晚了。 這應該是這次新冠得病有人"扑街"或者在家猝死的主要原因。

因為血氧計相當便宜,不少美國家庭尤其是本來就有慢性肺病的還是有它的,或者至少現在買個貴的也來得及 ($100以內在local藥店還是能買得到的)。 但是不少美國窮人家庭甚至連個$10稱體重的秤都買不起,也就沒有自己測血氧的能力。

# 不論如何造成的,今天新冠已經在全美廣泛流傳了,而且已知有很多無症狀感染者,也就基本上不可能撲滅了。 所以像流感一樣,大部分人在接下來的有生之年,遲早都會得上一次新冠,而且得了一次也不保證過幾年不再得一次。 這是人類醫療水平決定的,也是不以任何人的意志為轉移的。

中國雖然現在貌似撲滅了,但一旦打開國門還是會要面對。 所以,你我將來多半都會得上新冠,但如下所述,對此完全不必恐慌。

# 如果你將來出現了類似流感的症狀 (發燒乾咳嗓子痛) ,可以就當作你得了新冠或流感。 居家休息,和家人嚴格隔離,電話告知醫生,加上自我密切測量血氧 (每4小時測一次,保證 >95%),就足夠了。

因為沒有神藥特效藥,所以不必糾結於去測試。 去測試並不能改變什麼,頂多滿足一下你自己的好奇心。 即使測出來是陰性,如果你症狀很像,那測試也可能是假陰性,你還是該隔離和密切監測。 如果發燒,只吃 Tylenol (acetaminophen) ,按瓶子上所寫計量吃。

如果吃了藥燒退了,血氧也保持在95%以上,就不必看醫生。 此外,我覺得老中在家治療一般會有兩個誤區:

第一,狂喝水。 這個病在醫院治療的時候是要盡量少給水的,以避免肺積水(pulmonary edema),所以在家喝水喝到滿足自己口渴的程度就夠了,不要刻意多喝水,像國內那種 動不動吊瓶水更是不可取的。 喝水要保持鹽分,所以chicken soup比白水更好。

第二,長時間一個姿勢臥床。 這個病多睡覺多休息很有利康復,但是長期臥床可能出現血淤導致肺栓塞 (pulmonary embolism),在醫院都是給注射化血淤的藥避免這點,在家則可通過多運動來避免。 建議至少每四個小時起床一次在家慢走個一刻鍾建,而且臥床時也多動動腿,多變換變換姿勢(時不時趴著睡也有療效,即所謂proning)。

# 從長期來講,新冠的確是像個大號的流感,它的總體致死率大概也就是流感的幾倍。 絕大多數得了新冠的都是無症狀或者輕症就自癒了,也沒什麼後遺症。 我親眼所見,即使需要住院的新冠病人大概四分之三都出院直接回家了。

因為美國已知新冠是無法撲滅的,所以出院標準遠比中國寬鬆,例如不發燒不需要吸氧48小時即可出院,不需要重複做核酸檢測,醫囑在家繼續隔離14天即可。 這不是因為沒床位,事實上我院普通床位現在一點都不緊張,而是因為呆在醫院裡沒必要了,畢竟醫院沒有家乾淨。

# 但是為什麼近期內我們還是要嚴格停工隔離呢? 因為新冠它是全新的,而不是像流感一直都在。 在美國,流感每年死幾萬人(這點絕無高估,每個醫院裡的醫生每年都實際感受得到),但是新冠把這一年的病壓縮到幾個星期裡發,造成單日發病 數很高,醫院爆棚。

Flatten the curve的意思只是把單日發病數壓下去,對這個flattened curve做積分的總發病人數還是不會少的。 但只要每天醫院不爆,就能保證該給氧的給氧,該上呼吸機的上呼吸機,就能救回一些命。

# 新冠嚴重到要進ICU上呼吸機的是極少數,但如果上了呼吸機,不說九死一生,活下來的可能也最多只有一半了,這也是人類目前醫療水平決定的。 所謂抗細胞因子風暴的藥我院也用,效果貌似很有限。

病情嚴重到要上呼吸機一般都不是因為病毒本身,而是因為ARDS,可以通俗的理解為肺的過激反應。 各種病毒和細菌,乃至一些非感染類的病,都可以導致ARDS。 如何避免ARDS一直是老大難問題,重點研究幾十年了沒有很多進展,不是近期可以解決的。

就我這次親眼所見,也只能說,會不會變成ARDS全都是靠命。 雖然統計上來說有基礎病的更容易得ARDS,但確實有年輕沒有基礎病的病人也得ARDS然後去世了,而有些高齡病人有很多很重的基礎病,比如腎衰長期靠透析,心衰 ,肺阻滯,因為他們的基礎病嚴重了要住院,然後醫院幾乎給每個病人都查新冠也查出來他們得了,但他們只是輕症,過幾天也就出院了。

# 因為新冠在美國已不可能撲滅,而且致死率低,我認為只要疫情控製到平時流感的程度,也就是正常運轉的醫院能有床位接納需要住院的新冠病人,就可以復工了。

像中國那樣一直停工直到幾乎沒有新冠病人,既不現實,也沒有必要。 比如像華盛頓州目前的情況,貌似就可以在保持social distance的前提下在一兩週內逐步復工了。

但可以肯定的是,新冠作為呼吸道病毒的一種,在半年之後秋冬季時還會來犯。 所以這半年裡可以開始謀劃如何應對第二波了。

我建議等到這波疫情過去,夏天東西不那麼貴的時候,屯好:血氧計(每個人都學會如何自己使用),體溫計,Tylenol,雞湯 (罐裝可長期保存的)。 如果工作需要經常旅行或者去人群密集處的話,根據風險程度屯好普通口罩,N95,護目鏡不等。 能複工的時候多掙點錢存著,做好再次居家隔離的準備。
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Pei-Chi Lo 認為 含有個人意見
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部分屬個人意見,或敘述略有瑕疵:
 
■「建議家中準備血氧計」

①的確有紐約醫院請介於住院標準邊緣的COVID-19病人回家,並提供其血氧計在家監測病況,並定時回報醫療人員數據。

②但亦須留意,部分觀點認為一般人【不應】自行購買血氧機在家量測作為預防COVID-19方式,因血氧數據因人而異,數據的解讀僅應由醫師進行;同時對沒有感染風險者來說,頻繁監測數據亦可能增加焦慮。

■「新冠半年後秋冬季時還會來犯」

COVID-19是否會季節化持續出現,如哈佛公衛學院Marc Lipsitch教授等皆有多元觀點,學界並無一致共識。

■「如果發燒只吃Tylenol」

的確有政府(如英國NHS)認為常見的退燒藥ibuprofen對加重COVID-19的證據尚不明,在有更多證據前建議改用paracetamol如Tylenol;但WHO持不同看法,認為ibuprofen這類退燒藥仍可使用。

■「中國醫生做雙盲實驗證明克立芝沒用」

3月18日的NEJM論文的確認為克立芝(lopinavir–ritonavir)用於住院重症患者並未觀察到額外益處;但該臨床試驗【並非】雙盲。

不同意見

2020年4月3日ABCnews-Should pulse oximeters be used at home to track coronavirus symptoms?
https://abcnews.go.com/Health/pulse-oxim⋯k-coronavirus-symptoms/story?id=69939772
 
2020年4月9日路透社報導-New York hospital sends some 'borderline' COVID-19 patients home with oxygen monitors
https://www.reuters.com/article/us-healt⋯-home-with-oxygen-monitors-idUSKCN21Q3F0
 
哈佛公衛學院Marc Lipsitch教授對COVID-19是否會隨天氣消失或長存的看法,認為應多方考量環境、人類行為、宿主狀況等:
https://ccdd.hsph.harvard.edu/will-covid⋯19-go-away-on-its-own-in-warmer-weather/

英國NHS官網-雖尚無強烈證據ibuprofen會加重病情,但在有進一步資訊前建議改用paracetamol為原則:
https://www.nhs.uk/medicines/ibuprofen-for-adults/

2020年3月19日WHO官方推特-「不使用ibuprofen」並不是WHO目前立場:
https://twitter.com/WHO/status/1240409217997189128/photo/1

2020年3月18日刊在NEJM的論文說明lopinavir–ritonavir臨床試驗結果,「Discussion」段有說明實驗限制包括不具盲性(the trial was not blinded):
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2001282

Ibuprofen for adults: painkiller

1. About ibuprofen for adults Ibuprofen is an everyday painkiller for a range of aches and pains, including back pain, period pain, toothache. It also treats inflammation such as strains and spr

https://www.nhs.uk/medicines/ibuprofen-for-adults/

World Health Organization (WHO) on Twitter: "Q: Could #ibuprofen worsen disease for people with #COVID19? A: Based on currently available information, WHO does not recommend against the use of of ibuprofen. https://t.co/n39DFt2amF" / Twitter

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https://twitter.com/WHO/status/1240409217997189128/photo/1
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